Glossaire de la mutuelle santé

Mécanisme de paiement par lequel l'assuré n'avance pas les frais médicaux : l'Assurance Maladie et/ou sa complémentaire santé règlent directement le professionnel de santé.

Norme Ouverte d'Échange entre les Mutuelles et les Intervenants Extérieurs : norme de télétransmission qui permet à l'Assurance Maladie de transmettre automatiquement les décomptes aux complémentaires santé.

Dispositif public depuis le 1er novembre 2019 qui permet aux personnes à revenus modestes de bénéficier d'une complémentaire santé gratuite ou à participation réduite. Remplace la CMU-C et l'ACS.

Dispositif en vigueur depuis le 1er janvier 2016 qui garantit la prise en charge des frais de santé de toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière.

Dispositif de l'Assurance Maladie qui permet une prise en charge à 100 % du tarif de convention pour les soins liés à une maladie chronique ou de longue durée inscrite sur la liste fixée par décret.

Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013, qui a rendu obligatoire la complémentaire santé collective en entreprise au 1er janvier 2016.

Complémentaire santé qui prend en charge tout ou partie des frais médicaux non remboursés par l'Assurance Maladie obligatoire. Le terme désigne à la fois le contrat et l'organisme assureur lorsqu'il est régi par le Code de la mutualité.

Contrat de complémentaire santé venant en complément d'une mutuelle existante (souvent collective) pour renforcer le niveau de remboursement sur les postes mal couverts (optique, dentaire, dépassements d'honoraires).

Réforme déployée du 1er janvier 2019 au 1er janvier 2021 qui garantit la prise en charge intégrale, sans reste à charge pour l'assuré, d'un panier d'équipements en optique, dentaire et audiologie.

Contrat de complémentaire santé qui respecte un cahier des charges défini par décret : planchers et plafonds de remboursement, prise en charge du parcours de soins coordonnés, intégration du panier 100 % Santé.

Contrat de complémentaire santé qui ne respecte pas le cahier des charges du « contrat responsable » défini par le Code de la sécurité sociale. Il est plus libre dans ses garanties mais subit une fiscalité alourdie et perd certains avantages sociaux.

Montant maximum remboursé par une complémentaire santé pour un équipement optique (monture + verres) sur une période donnée, généralement 2 ans pour les adultes, dans le cadre d'un contrat responsable.

Garantie facultative des contrats de complémentaire santé qui prend en charge le supplément facturé par un établissement hospitalier pour une chambre individuelle, en dehors des cas où celle-ci est médicalement justifiée.

Ensemble des contrats d'assurance couvrant les risques liés à la personne : décès, incapacité de travail, invalidité, dépendance. Distincte de la santé (qui couvre les frais médicaux).

Cotisation versée par un Travailleur Non Salarié (artisan, commerçant, profession libérale, gérant majoritaire de SARL…) à un contrat de protection sociale complémentaire (santé, prévoyance, retraite).

Loi du 11 février 1994 qui permet aux Travailleurs Non Salariés (TNS) de déduire de leur revenu imposable les cotisations versées à des contrats de protection sociale complémentaire (santé, prévoyance, retraite).

Loi du 31 décembre 1989 qui encadre les contrats collectifs santé/prévoyance. Elle impose notamment le maintien de la couverture aux anciens salariés (retraités, chômeurs en fin de portabilité) à des conditions encadrées.

Tarif fixé par l'Assurance Maladie qui sert de référence pour calculer le remboursement Sécu et la prise en charge complémentaire. Aussi appelé Tarif de Convention (TC) pour les praticiens conventionnés.

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance Maladie, calculée sur la Base de Remboursement. C'est cette part que la complémentaire santé prend en charge en priorité.

Classification des médecins selon leur convention avec l'Assurance Maladie. Détermine la liberté tarifaire du praticien et le niveau de remboursement Sécu.

Option Pratique TArifaire Maîtrisée : dispositif optionnel par lequel un médecin secteur 2 s'engage à plafonner ses dépassements d'honoraires. OPTAM-CO est la déclinaison pour les chirurgiens et obstétriciens.

Différence entre le montant facturé par un praticien et la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Non remboursée par la Sécu, sa prise en charge par la complémentaire dépend du contrat (responsable ou non, niveau de garantie).

Période, à compter de la date d'effet du contrat, pendant laquelle certaines garanties ne sont pas mobilisables. Distinct du délai de franchise (par sinistre).

Participation forfaitaire à la charge de l'assuré, déduite des remboursements de l'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Plafonnée annuellement.

Participation forfaitaire de l'assuré pour chaque journée d'hospitalisation, destinée à couvrir les frais d'hébergement et d'entretien. Son montant est fixé par arrêté ministériel.

Part des dépenses de santé qui demeure à la charge de l'assuré après l'intervention de l'Assurance Maladie obligatoire et de sa complémentaire santé.

Document écrit par lequel un client confie à un courtier en assurance la mission de rechercher et négocier pour son compte un contrat d'assurance auprès de plusieurs assureurs.

Directive européenne 2016/97 du 20 janvier 2016, transposée en droit français en 2018, qui encadre les conditions d'exercice et les obligations professionnelles des distributeurs d'assurance (courtiers, agents généraux, mandataires).

Obligation pesant sur tout intermédiaire d'assurance de recueillir les exigences et besoins du client, de lui fournir des informations objectives, et de proposer un contrat cohérent avec sa situation. Codifié à l'article L521-1 du Code des assurances.

Droit de résilier son contrat à tout moment après la première année, sans pénalité ni motif particulier. Distinct de la loi Hamon (qui couvre uniquement l'auto, l'habitation et l'affinitaire).

Mécanisme légal qui permet à un ancien salarié dont le contrat de travail a été rompu (hors faute lourde) de conserver gratuitement la couverture santé et prévoyance collective de son ancien employeur, pendant une durée maximale de 12 mois.

Possibilité pour un salarié d'être exempté de l'adhésion obligatoire au contrat collectif santé de son entreprise, dans les cas limitativement prévus par la loi ou par l'acte fondateur du régime.

Document, papier ou dématérialisé, remis par la complémentaire santé à l'assuré pour lui permettre de bénéficier du tiers payant sur la part complémentaire chez les professionnels de santé partenaires.